Fizjoterapia okołooperacyjna

Czym jest stabilizacja centralna?

Pojęcie stabilizacji

 

Stabilizacją nazywamy zdolność do utrzymania pozycji stawu lub określonej części ciała, która daje optymalne warunki ochrony i ergonomii dla strukturom zaangażowanym w przyjęcie danej pozycji lub wykonanie określonego ruchu. Stabilność uwarunkowana jest zarówno pracą mięśni (stabilizacja czynna), stanem struktur kostno-więzadłowych (stabilizacja bierna) jak i kontrolą nerwową. Problem stabilizacji może wynikać ze zmian strukturalnych w układzie mięśniowo-szkieletowym, co może być na przykład wynikiem urazu lub przeciążenia tkanki mięśniowo-powięziowej , ale również z zaburzeń w kontroli motorycznej. Zaburzenie tej ostatniej przyczynia się do generowania niewłaściwych wzorców ruchowych, a te długotrwale powtarzane mogą doprowadzić do powstania niepożądanych zmian strukturalnych w obrębie narządu ruchu.  Zatem nieprawidłowości w pracy którejkolwiek z tych trzech składowych mogą być powodem niestabilności funkcjonalnej.

 

Pojęcie stabilizacji centralnej

 

Stabilizacja centralna (z ang. core stability) to inaczej kontrola mięśniowa niezbędna do utrzymania właściwego ustawienia w obrębie kompleksu lędźwiowo-krzyżowo-biodrowego, zarówno podczas ruchu wykonywanego kończynami górnymi i dolnymi, jak i w przypadku, gdy pozostają one nieruchomo.

Istotnym pojęciem jest „centrum stabilizacji”, skąd wszystkie ruchy biorą swój początek i przenoszone są na inne części ciała. Możemy je sobie wyobrazić jako przestrzeń w kształcie beczki, której ściany stanowią mięśnie brzucha z przodu, mięśnie przykręgosłupowe i pośladkowe od strony tylnej, przepona od strony górnej, mięśnie dna miednicy oraz obręczy biodrowej zamykają tę przestrzeń od strony dolnej. Wszystkie te mięśnie wraz z rotatorami i odwodzicielami stawów biodrowych, mają bezpośrednie lub pośrednie przyczepy w obrębie powięzi piersiowo-lędźwiowej oraz kręgosłupa, w związku z czym stanowią połączenie kończyn górnych i dolnych.

stabilizacja centralna

Obecnie wiadomo, iż w procesie terapii obejmującym wzmacnianie i aktywizację mięśni odpowiedzialnych za stabilizację centralną, należy uwzględnić pracę zarówno nad mięśniami działającymi lokalnie, które przyczepiają się bezpośrednio do kręgu i zapewniają stabilność odcinkową oraz zabezpieczają poszczególne segmenty kręgosłupa podczas ruchu jak i mięśniami globalnymi, które zapewniają stabilizację tułowia i umożliwiają wykonywanie przez niego ruchów. Wiadomo także, iż najbardziej istotną cechą mięśnia, oprócz jego siły, przy pełnieniu funkcji czynnego stabilizatora, jest jego wytrzymałość, co powinniśmy wziąć pod uwagę przy układaniu treningu stabilizacji.

 

Ocena stabilizacji centralnej. Przykładowe testy do oceny stabilizacji centralnej

 

Istnieje szereg nieskomplikowanych testów służących ocenie stabilizacji centralnej. Jednym z nich jest podpór na przedramionach w pozycji leżenia przodem i bokiem (inaczej plank lub deska). Testy te pozwalają na ocenę siły i wytrzymałości mięśni oraz kontroli ustawienia tułowia przy zaangażowaniu licznych grup mięśniowych. W teście deski przodem, jesteśmy w stanie ocenić wytrzymałość przede wszystkim przedniej i tylnej grupy układu stabilizacji centralnej, zwracając uwagę na ustawienie miednicy i ukształtowanie krzywizny lędźwiowej.  Plank bokiem pozwala nam ocenić boczną część systemu stabilizacji. Brak możliwości utrzymania wyprostowanej sylwetki i opadanie miednicy w kierunku podłoża, będą stanowić o niewydolnych mięśniach kompleksu bocznego.

Innym, łatwym do przeprowadzenia testem statycznym, jest próba utrzymania tułowia zgiętego do kąta 60 stopni z jednoczesnym zgięciem stawów biodrowych i kolanowych do 90 stopni oraz utrzymaniem skrzyżowanych kończyn górnych na klatce piersiowej.  Badanie mięśni utrzymujących zgięcie tułowia polega na pomiarze czasu, w jakim badany potrafi utrzymać tę pozycję, bez zmiany kąta 60 stopni.

 

Trening stabilizacji centralnej

 

Celem treningu jest przywrócenie siły, wytrzymałości i właściwej koordynacji pobudzenia konkretnych grup mięśni. Będziemy zatem dążyć do uzyskania wyizolowanego napięcia odpowiednich mięśni oraz poprawy ich współpracy z mięśniami synergistycznymi, aby móc zabezpieczyć kręgosłup i miednicę podczas poddawania ich różnym obciążeniom.

Zanim przystąpimy do realizacji dobrze zaplanowanego programu ćwiczeń stabilizujących, powinniśmy przede wszystkim zlikwidować wszelkie bariery, które mogłyby uniemożliwić naukę nowych, prawidłowych wzorców ruchowych. Mamy tu na myśli zmiany strukturalne pod postacią ograniczenia ruchomości w obrębie stawu czy wzmożonego napięcia tkankowego. W tym celu możemy wykorzystać szereg technik mobilizacji stawowej czy mobilizacji tkanek miękkich. W proces ten można także czynnie zaangażować pacjenta, który samodzielnie może realizować instruktaż rozciągania skróconych grup mięśniowych. Bardzo istotnym elementem wydaje się uświadomienie pacjenta co do neutralnego ustawienia kompleksu lędźwiowo-miednicznego.  W tym celu możemy położyć naszego pacjenta na boku z ugiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi. Wówczas oceniamy ustawienie odcinka lędźwiowego i w razie potrzeby korygujemy nadmierne zgięciowe lub wyprostne jego ustawienie. Palpacyjnie oceniamy także napięcie mięśni powierzchownych tj. mięśnia prostownika grzbietu, mięśni skośnych brzucha czy mięśni obręczy biodrowej, które powinny być rozluźnione. Rozpoczynamy od manualnej korekty ustawienia naszego pacjenta, przechodzimy przez korektę werbalną aż po autokorektę, gdy pacjent jest w stanie samodzielnie ocenić ustawienie odcinka lędźwiowego i miednicy.

stabilizacja centralna

W pierwszym etapie treningu stabilizacji uczymy pacjenta napinania mięśni grupy wewnętrznej (głębokiej), a więc mamy tu na uwadze mięsień poprzeczny brzucha, mięsień wielodzielny i mięśnie dna miednicy. Warto przestrzegać kilku zasad:

  • nauka skurczu powinna przebiegać z zachowaniem neutralnego ustawienia odcinka lędźwiowego
  • siła skurczu wartości około 10-15% maksymalnego możliwego skurczu mięśnia
  • brak aktywacji mięśni powierzchownych
  • brak ruchu miednicy i kręgosłupa w trakcie skurczu mięśni głębokich
  • jednoczesny i symetryczny skurcz mięśni dna miednicy, mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśnia wielodzielnego
  • skurcz mięśnia narasta powoli

 

Istotnym jest zwrócenie uwagi na tor oddechowy podczas respiracji. U pacjentów z dysfunkcją kompleksu lędźwiowo-miednicznego zauważa się ograniczenie pracy klatki piersiowej w kierunku tylnym i tylno-bocznym.

W kolejnym etapie w trakcie ćwiczeń będzie nam zależało na aktywizacji mięśni grupy zewnętrznej czyli mięśnia pośladkowego wielkiego, najszerszego grzbietu, mięśni skośnych brzucha, a także mięśni przywodzicieli uda. Niezmiernie istotnym jest zaangażowanie do pracy mięśni grupy zewnętrznej   przy utrzymaniu skurczu wspomnianej wyżej grupy wewnętrznej. Na tym etapie trzymamy się zasady zgodnie z którą, pacjent powinien najpierw przyjąć neutralną pozycję, rozluźnić mięśnie, następnie napiąć mięśnie głębokie i dopiero po wykonaniu powyższych, wykonać dodatkowe zadanie w postaci ruchu kończyną górną lub dolną. Należy się tu skupić na odpowiedniej sekwencji skurczów poszczególnych grup mięśniowych ze szczególnym zwróceniem uwagi na ewentualną utratę stabilności kompleksu lędźwiowo-miednicznego i nadmierne zaangażowanie mięśni powierzchownych. Ruchy powinny być wykonywane spokojnie w ilości 3 serii po 10 powtórzeń po 10 sekund przytrzymania w napięciu. Oczywiście powinno się wdrażać progres obciążenia w postaci np. zwiększenia ilości powtórzeń, zastosowania dodatkowego obciążenia w postaci hantli czy zmiany podłoża na mniej stabilne.

stabilizacja

Kolejny etap to przejście z pozycji niskich do pozycji funkcjonalnych. Oznacza to, iż pacjent przechodzi z fazy aktywizacji i wzmacniania mięśni do fazy stabilizacji dynamicznej. Możemy rozpocząć od nauki właściwej pozycji stojącej czy siedzącej przechodząc do codziennych czynności takich jak pochylanie czy podnoszenie przedmiotów.  W dalszym etapie wprowadzamy ćwiczenia dynamiczne, gdzie ruch może się odbywać w wielu płaszczyznach, ćwiczenia równoważne, siłowe, z wykorzystaniem sprzętu (np. poduszka sensomotoryczna, bosu) czy ćwiczenia właściwe dla danej dyscypliny sportowej. W końcowej fazie można wykorzystać także bodźce zewnętrzne, które dodatkowo będą utrudniać wykonanie zadania.

 

Ćwiczenia stabilizacji centralnej, które wykonasz samodzielnie w domu – przykłady

 

Nauka aktywizacji mięśnia poprzecznego brzucha

 

Pacjent w pozycji leżenia bokiem, neutralne ustawienie odcinka lędźwiowego, stawy biodrowe oraz kolanowe ugięte. Jedna ręka pacjenta ułożona na bocznej ścianie klatki piersiowej celem kontroli ruchu żeber, palce drugiej ręki przyśrodkowo od kolca biodrowego. Komenda: „Powoli oddal dolną część brzucha od swoich palców” lub „Postaraj się przybliżyć dolną część brzucha do kręgosłupa”. Umiejętne wykonanie tego polecenia świadczy o poprawnej aktywizacji mięśnia poprzecznego brzucha, natomiast nacisk powłok brzusznych na palce będzie wskazywał na niechciane zaangażowanie mięśni skośnych wewnętrznych.

 

Mostek na piłce gimnastycznej

 

Pacjent w pozycji na plecach, duża piłka gimnastyczna umieszczona pod podudziami. Ręce wzdłuż tułowia lub skrzyżowane na klatce piersiowej. Pacjent przy napięciu grupy wewnętrznej (mięsień poprzeczny brzucha, mięsień dźwigacz odbytu) unosi miednicę do góry i nieznacznie przyciąga piłkę w kierunku miednicy, utrzymuje tę pozycję przez 10 sekund po czym opuszcza ją na ziemię. Zwracamy uwagę na powolne wykonanie ćwiczenia i utrzymanie miednicy na stałym poziomie.

 

Pozycja leżenia na plecach

Ręce ułożone wzdłuż tułowia. Jedna kończyna dolna wyprostowana, druga zgięta w kolanie pod kątem 90 stopni. Aktywizujemy mięśnie grupy wewnętrznej, a następnie nieznacznie unosimy głowę, barki oraz ręce powyżej podłoża i utrzymujemy pozycję przez 10 sekund.

 

Pozycja stojąca

Świadome napięcie mięśni grupy wewnętrznej. Staw kolanowy nogi podporowej w lekkim zgięciu i w prawidłowej pozycji stawu w osi kończyny. W celu kontroli właściwego ustawienia można wykonywać ćwiczenie stojąc przed lustrem. Na tę stabilną postawę nakładamy ruch przeciwnej kończyny dolnej, wykonując naprzemiennie ruchy zgięcia w biodrze w kierunku klatki piersiowej, odwiedzenia oraz wyprostu. W celu utrudnienia ćwiczenia możemy wykorzystać dodatkowo np. niestabilne podłoże w postaci poduszki sensomotorycznej lub zaangażować do pracy kończyny górne rozciągając z oporem taśmę elastyczną.