Ból kręgosłupa

Skąd ból?

Ból jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się naszych pacjentów na zabiegi. Dokładne wskazanie przez pacjenta miejsca bólu nie zawsze oznacza, iż właśnie ten obszar jest odpowiedzialny za generowanie znanych, dokuczliwych symptomów. Dopiero dokładne badanie fizjoterapeutyczne umożliwia lokalizację źródła bólu.

Odczuwanie bólu jest możliwe dzięki ogromnej ilości receptorów bólowych (nocyceptywnych) zlokalizowanych w obrębie całego organizmu ludzkiego w takich strukturach jak chrząstka stawowa, więzadła, mięśnie, ścięgna, powięzi, kaletki maziowe czy struktury układu nerwowego. Pobudzenie tych receptorów na drodze mechanicznej lub chemicznej (przez substancje chemiczne uwalniane z uszkodzonej tkanki) będzie powodować wystąpienie dolegliwości bólowych, odczuwanych indywidualnie przez każdego człowieka.

Możemy wyróżnić 3 podstawowe struktury odpowiadające za ból w obrębie kręgosłupa:

1.   Stawy kręgosłupa. Receptory w obrębie stawu mogą być drażnione chemicznie w wyniku stanu zapalnego lub mechanicznie, na skutek rozciągania. Wszelkie zaburzenia ruchu w danym segmencie kręgosłupa- hipomobilność (patologicznie zmniejszona ruchomość), hipermobliność ( patologicznie zwiększona ruchomość) czy niewłaściwa jakość ruchu, mogą rozciągać tkanki i stymulować receptory nocyceptywne. Dlatego ważnym elementem diagnostyki fizjoterapeutycznej jest badanie ilości i jakości ruchu w danym stawie, a następnie eliminacja ewentualnych zaburzeń.
2. Mięśnie, ścięgna i powięzi, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku ostrego urazu jak i wykazywać wzmożone napięcie ochronne w celu zabezpieczenia struktur znajdujących się pod nimi. Jeśli niewłaściwe, podwyższone napięcie mięśnia ma charakter długotrwały, może doprowadzić do wystąpienia uchwytnych przy badaniu palpacyjnym zgrubień, charakteryzujących się wzmożoną tkliwością.  Nierzadko drażnienie tych miejsc będzie generowało charakterystyczny ból rzutowany. Mówimy wówczas o punktach spustowych. Celem terapii jest wówczas eliminacja nadmiernego napięcia tkanek miękkich, co w efekcie wpływa na przywrócenie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchomości.
3. Struktury nerwowe, które stanowią główną przyczynę dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjenta. Częstym przykładem jest kompresja nerwu spowodowana problemem krążka międzykręgowego lub występowaniem wyrośli kostnych czyli osteofitów.

Bóle kręgosłupa – przyczyny i objawy

Odcinek szyjny

Strukturami najczęściej odpowiedzialnymi za dolegliwości ze strony odcinka szyjnego są krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, mięśnie i więzadła omawianej okolicy oraz struktury nerwowe. Jako fizjoterapeuci, dzięki badaniu manualnemu, jesteśmy w stanie zlokalizować segment kręgosłupa i wytypować struktury odpowiedzialne za problem, a tym samym wdrożyć odpowiedni proces terapii.

Jedną z najliczniejszych grup pacjentów stanowią osoby z dysfunkcją odcinka szyjnego. Są to osoby po urazach komunikacyjnych, powszechnie znanych jako „uraz biczowy” lub whiplash. Do urazu dochodzi najczęściej podczas uderzenia w tył lub bok pojazdu. Pacjent z objawami „smagnięcia biczem” może zgłaszać ból odcinka szyjnego, ból głowy oraz ograniczenie ruchomości w kręgosłupie szyjnym. Charakterystyczne jest to,że bezpośrednio po urazie poszkodowany może nie zgłaszać jakichkolwiek dolegliwości bólowych, a mogą się one pojawić i narastać w ciągu kolejnych 2 dób.

Kolejną z przyczyn pojawienia się na wizycie u fizjoterapeuty jest ostry epizod bólowy połączony z kręczem szyi. Charakteryzuje się on nagłym wystąpieniem objawów bólowych wraz z przymusowym ustawieniem oraz ograniczeniem ruchomości głowy i odcinka szyjnego. Może być to konsekwencja zbyt szybko wykonanego ruchu lub też za długo przyjętej niekorzystnej pozycji np. w trakcie snu. Widząc takiego pacjenta, możemy podejrzewać przede wszystkim problem stawów międzywyrostkowych bądź problem pochodzenia dyskowego.

Kolejna grupa pacjentów charakteryzuje się typowym ustawieniem głowy w wysunięciu (protrakcji) i zwiększoną lordozą w górnym odcinku szyjnym, ograniczeniem zakresu wyprostu w odcinku piersiowym, wysunięciem barków do przodu oraz ograniczeniem ruchomości w obrębie obręczy barkowej. W związku z mnogością charakterystycznych objawów mówimy tu o posturalnych zespołach szyjnych. Problem ten dotyczy przede wszystkim osób pracujących przy komputerze, przy taśmach produkcyjnych, malarzy, a także  gdzie wykonywanie pracy jest związane z utrzymanie jednej pozycji przez dłuższy czas. Pacjenci ci często skarżą  się na ból o charakterze palenia czy mrowienia wzdłuż odcinka szyjnego i okolicy międzyłopatkowej  oraz bóle podpotyliczne. Objawy te nasilają się właśnie w trakcie przyjmowania pozycji statycznych, a zmniejszają się po wyjściu z tej pozycji i w ruchu.

W naszej praktyce spotykamy się także z pacjentami z rozpoznaniem ostrych zespołów korzeniowych. Są to pacjenci z bólem o charakterze silnym bądź umiarkowanym, u których objawy zlokalizowane są w obrębie kończyny górnej, przy czym objawy lokalne w odcinku szyjnym mogą być w ogóle nieodczuwalne. Ból, a także inne charakterystyczne dla tego zespołu objawy takie jak mrowienie i drętwienie (parestezje) mogą się nasilać w trakcie ruchów odcinka szyjnego, które będą zawężać światło otworu międzykręgowego oraz w trakcie aktywności, które będą powodować napięcie korzeni nerwowych. Często wykonywane przez fizjoterapeutę testy neurologiczne wykazują osłabienie siły mięśniowej, ubytki masy mięśniowej czy osłabienie odruchów. Do zwężenia wcześniej wspomnianego światła otworu międzykręgowego  dochodzi najczęściej w wyniku zmian zwyrodnieniowych stawów kręgosłupa lub choroby krążka międzykręgowego.

Odcinek piersiowy

Najbardziej powszechnie występującymi problemami w odcinku piersiowym są dysfunkcje w obrębie stawów międzykręgowych. Objawy wynikające z tych nieprawidłowości mogą pojawić się nagle lub rozwijać stopniowo i w  badaniu palpacyjnym będą się manifestować ograniczoną ruchomością badanych segmentów i możliwą tkliwością wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych, stawów międzywyrostkowych, a także wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych. Drugim zaburzeniem są dysfunkcje połączeń żeber i wynikają one najczęściej ze stanów zapalnych stawów (np. ZZSK), ze zmian zwyrodnieniowych i stanów pourazowych, gdzie doszło do uszkodzenia struktur więzadłowych. Charakterystycznym objawem będzie tu nadmierna wrażliwość uciskowa oraz ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i ból lokalny przy respiracji .

Jednostką chorobową diagnozowaną u pacjentów w wieku dojrzewania jest Choroba Scheuermanna. Charakterystyczny obraz choroby to pogłębiona kifoza piersiowa oraz kompensacyjne pogłębienie lordozy odcinka lędźwiowego. Patologia dotyczy płytek granicznych trzonów kręgów piersiowych.

Rzadko występującą grupą, aczkolwiek także spotykaną w naszej praktyce są pacjenci z aktywną przepukliną krążka międzykręgowego. Problem najczęściej dotyczy dolnych segmentów odcinka piersiowego i objawia się bólem lokalnym na wysokości zajętych segmentów, może również pojawić się promieniowanie zgodne z unerwieniem przez dany nerw rdzeniowy.

Inne możliwe przyczyny bólu odcinka piersiowego:

–      złamanie żebra

–      przyczyny pochodzenia kardiologicznego

–      wrzody żołądka

–      zespół T4

–      nowotwory

Odcinek lędźwiowy

Najczęstszymi przyczynami bólu dolnego odcinka kręgosłupa są uszkodzenia krążków międzykręgowych i dysfunkcje stawów międzywyrostkowych. Nadmierny ruch rotacji kręgosłupa połączony dodatkowo z obciążeniem może skutkować uszkodzeniem wymienionych struktur. Najczęściej mamy do czynienia z kombinacją ruchu zgięcia i skrętu, co odpowiada sytuacji, gdy pacjent podnosi coś ciężkiego z podłoża. Często powtarzane ruchy skrętne mogą powodować pojawienie się promienistych szczelin w obrębie pierścienia włóknistego, co może predysponować do powstania przepukliny jądra miażdżystego. Już samo rozerwanie pierścienia inicjuje stan zapalny, w wyniki którego dochodzi do stymulacji receptorów bólu. Dolegliwości bólowe, które charakteryzują się znacznym nasileniem i gwałtownym początkiem bez objawów korzeniowych  mogą świadczyć o nagłym rozerwaniu pierścienia włóknistego bądź też o ostrym zablokowaniu stawy międzywyrostkowego. W takich przypadkach ból często opisywany jako rozlany,tępy i głęboko zlokalizowany. Jest on  raczej umiejscowiony w odcinku lędźwiowym, w środkowej części,może dawać objawy schodzące do pośladka, mięśni kulszowo-goleniowych lub podudzia. 

Ostry, przeszywający ból biegnący wąskim promieniującym pasmem w obrębie kończyny dolnej będzie natomiast wskazywał na podrażnienie korzenia nerwowego, najczęściej w następstwie przepukliny krążka międzykręgowego. W takim przypadku często obserwujemy znaczne ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego we wszystkich kierunkach, pacjent natomiast zazwyczaj przyjmuje określoną pozycję przeciwbólową. Bywa i tak, że pacjent nie odczuwa żadnego bólu, natomiast zgłasza osłabienie mięśni i zaburzenie czucia. Spektrum objawów, ich nasilenie i tor przebiegu zależne będą od kierunku przemieszczenia  jądra miażdżystego. W wywiadzie mogą się pojawić charakterystyczne dla epizodu z kompresją na korzeń nerwowy odpowiedzi dotyczące czynności i pozycji ,które nasilają lub redukują objawy. Często można zaobserwować zaburzenie osi i boczne przesunięcie tułowia wraz ze stwierdzonym palpacyjnie wzmożonym napięciem mięśniowym. Wskazane jest wykonanie testów neurologicznych.

W naszej praktyce przyjmujemy także pacjentów, którzy doznali złamania w obrębie odcinka lędźwiowego. Najczęściej są to urazy kompresyjne, które powstają w  wyniku nadmiernego obciążenia osiowego. W wyniku złamania dochodzi do powstania nadmiernych obciążeń działających na pierścień włóknisty. Tego rodzaju uszkodzenia często powodują lokalny, głęboko umiejscowiony ból dolnej części kręgosłupa z możliwym bólem rzutowanym do pośladka lub wzdłuż kończyny dolnej. Miejscem urazu może być również staw międzywyrostkowy. Tu przyczyną bólu może być złamanie podchrzęstne, uszkodzenie torebki stawowej czy wylew krwawy do stawu. Obustronnemu złamaniu łuku kręgu może towarzyszyć kręgozmyk, który oznacza sytuację w której część kręgu lub jego całość przemieszcza się w stosunku do innego kręgu. Najczęściej spotykamy ześlizg kręgu L5 względem kości krzyżowej. Objawy zgłaszane przez pacjenta uwarunkowane są od stopnia przesunięcia. 

U pacjentów zgłaszających się z bólem odcinka lędźwiowego, bardzo często w badaniu zlokalizować można liczne punkty spustowe, które mogą być pierwotnym źródłem bólu ale i pojawiać się niejako w odpowiedzi na  inne aktualne dolegliwości bólowe. W trakcie ucisku mogą być one przyczyną bólu miejscowego jak i dawać objawy w rejonach odległych. Często zlokalizujemy aktywne punkty spustowe w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi, prostownika grzbietu czy mięśni pośladkowych.

Wśród naszych pacjentów, sporą grupę stanowią osoby z niestabilnością funkcjonalną polegającą na zaburzeniu stabilizacji centralnej, dotyczącej kompleksu lędźwiowo-miednicznego. Jest ona uwarunkowana pracą trzech komponent – układu mięśniowego, biernych struktur stawowych oraz kontroli ze strony układu nerwowego. Zaburzenie w pracy którejkolwiek z powyższych składowych będzie miało wpływ na powstanie niewłaściwych wzorców ruchowych w życiu codziennym i podczas aktywności ruchowych i tym samym niekorzystne oddziaływanie na struktury anatomiczne kręgosłupa lędźwiowego.

Inne możliwe przyczyny:

–      stan zapalny stawu krzyżowo-biodrowego

–      problem stawu biodrowego

–      stenoza kanału kręgowego

–      przyczyny ginekologiczne

–      przyczyny gastryczne

–      przyczyny moczowo-płciowe

–      nowotwór

–      osteoporoza o ciężkim przebiegu

Ból kręgosłupa – leczenie

Proces planowania terapii będzie zależny od wielu, często dynamicznie się zmieniających warunków. Pierwszy etap będzie wymagał precyzyjnej oceny stanu klinicznego naszego pacjenta, co jest możliwe dzięki zebraniu szerokiego wywiadu chorobowego oraz badaniu, specyficznemu dla danego rejonu ciała obejmującym m. in. badanie jakości i ilości ruchu, tkliwość tkankową,  siłę mięśniową czy badanie czucia i odruchów.  Bywa i tak, że u pacjenta z ostrym epizodem bólowym już samo wykonanie badania nie jest możliwe z uwagi na prowokację objawów bólowych, a każda próba podjęcia manualnego działania ze strony fizjoterapeuty daje pogorszenie. Wówczas proces leczenia ogranicza się do leczenia farmakologicznego, leczenia fizykalnego mającego na celu wyciszenie toczącego się procesu zapalnego i do ułożenia w pozycji, o ile taka istnieje, dającej zmniejszenie czy eliminację objawów bólowych.

Analiza badania fizjoterapeutycznego pozwala na wykrycie zaburzeń w obrębie określonych struktur i wdrożenie terapii, której celem jest przede wszystkim redukcja objawów, z którymi zgłasza się do nas pacjent i przywrócenie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchomości kręgosłupa w życiu codziennym i podczas uprawiania sportu.

Główną formą terapii realizowaną w Villa Medica jest terapia manualna, obejmuje szeroką gamę procedur, w których fizjoterapeuta aplikuje swoje działania bezpośrednio na stawy, mięśnie ( włączając ścięgna  i powięź) oraz na struktury nerwowe, uwzględniając przy tym schorzenia współistniejące, a więc ewentualne przeciwwskazania do konkretnych technik.

W przypadku wykrycia zaburzenia ruchu w obrębie stawu, dostępnymi technikami są mobilizacje ( ślizgi, trakcja) i manipulacje. Celem tych technik jest przywrócenie zakresu ruchu w stawie, który podczas badania wykazuje bolesność oraz sztywność. Możliwych jest wiele technik mobilizacji m. in. wg Kaltenborna, McKenziego czy Ackremanna.

Podwyższone napięcie mięśniowe, aktywne mięśniowo-powięziowe punkty spustowe oraz wyczuwalne palpacyjnie zgrubienia w obrębie tkanki będą wskazaniem do wykorzystania terapii tkanek miękkich z wykorzystaniem takich technik jak np. masaż funkcyjny, masaż poprzeczny mięśnia czy techniki relaksacji poizometrycznej.

W przypadku nieprawidłowego napięcia i ograniczenia normalnej przesuwalności struktur nerwowych, które mogą wystąpić wtórnie do towarzyszącego uszkodzenia tkanki miękkiej lub pierwotnie wskutek urazu tkanki nerwowej,stosujemy neuromoblizacje. Są to ściśle określone dla danej struktury nerwowej pozycje wyjściowe oraz ruchy w poszczególnych stawach, mające na celu przywrócenie prawidłowej mechaniki układu nerwowego.

Zarówno techniki tkanek miękkich ( z wykorzystaniem kauczukowej piłeczki, rolki do masażu czy materiałowego paska) jak i neuromobilizacje mogą być realizowane samodzielnie przez pacjenta w warunkach domowych jako autoterapia. Jest to oczywiście poprzedzone instruktażem z informacją dotyczącą możliwych reakcji a także objawów niepożądanych w trakcie ćwiczenia lub po jego wykonaniu.

Kompleksowe podejście do procesu leczenia wymaga wdrożenia działań podtrzymujących efekty terapii a także przeciwdziałających wystąpieniu kolejnych epizodów bólowych. Stąd istotną rolę pełnią ćwiczenia dla poszczególnych odcinków kręgosłupa, które będą miały na celu utrzymanie właściwej ruchomości kręgosłupa, poprawiające siłę, wytrzymałość i kontrolę motoryczną. Niezmiernie ważnym pojęciem jest wspomniana wcześniej stabilizacja centralna i zwrócenie uwagi  na zaangażowanie mięśni głębokich podczas realizacji wzorców ruchowych w życiu codziennym.

Częstymi formami wspomagającymi cały proces są metody suchego igłowania, kinesiotaping czy IASTM ( metoda wykorzystująca instrumentarium w celu opracowania tkanki miękkiej).

Istotnym elementem jest zwrócenie uwagi na czynniki predysponujące do powstawania dolegliwości bólowych naszego pacjenta takich jak postawa w trakcie siedzenia czy stania,  analizy analiza chodu, obciążenia w pracy czy poduszka i materac , na których śpi. Zignorowanie powyższych, może być przyczyną nawrotu objawów, pomimo dobrze przeprowadzonej i skutecznej terapii. Częstym czynnikiem sprawczym, zwłaszcza u pacjentów z problemem odcinka szyjnego, jest stres, który może pogłębić problemy natury posturalnej. Wówczas warto wprowadzić techniki, które będą sprzyjały relaksacji naszego pacjenta.

W naszej praktyce spotykamy się  także z pacjentami, u których leczenie zachowawcze nie daje pożądanych efektów z uwagi na rozległą patologię. Ważnym jest, aby w odpowiednim czasie pokierować pacjenta na dalszą konsultację, celem poszerzenia diagnostyki bądź wdrożenia leczenia chirurgicznego.